Анастасия Коломенская
Педиатр, невролог высшей категории, 
член Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины

Говорят, что надеяться нужно на лучшее, а готовиться к худшему. Цифры статистики, к сожалению, скорее подтверждают, нежели опровергают этот тезис: в России от 7 до 12% детей появляются на свет раньше срока. Все более распространенным становится диагноз «задержка внутриутробного развития»; процент детей, страдающих врожденными заболеваниями, увы, никак нельзя счесть пренебрежимо малым. Приведу еще несколько невеселых цифр: среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает первое место, при этом на перинатальные (т.е. связанные с внутриутробным периодом и осложнениями в течении родов) поражения приходится 60-80% всех неврологических заболеваний у детей. Было бы несправедливым сказать, что государство ничего не делает для улучшения ситуации. Не только в Москве и других крупных городах, но и в регионах создаются перинатальные центры, открываются отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, укомплектованные высококвалифицированными кадрами. Вне всякого сомнения, это способствует снижению детской смертности: дети с тяжелыми заболеваниями или родившиеся значительно раньше срока получают реальный шанс выжить и… пополнить число детей-инвалидов — если после выписки из стационара у них не будет активно проводиться профилактика инвалидности в домашних и амбулаторных условиях. Многие сейчас — что греха таить! — досадливо отмахиваются от слова «профилактика», считая его одним из скучных и малополезных атрибутов медицинской бюрократии, однако в случае с новорожденными из «группы риска» это слово, безусловно, становится ключевым.
      На первый план — наряду с чисто медицинскими мероприятиями — выступает здесь метод кондуктивной педагогики. Термин этот известен далеко не всем и потому требует пояснений. Если переводить его дословно с латинского (кондуктивная) и греческого (педагогика) языков, получится что-то вроде «сопровождающее воспитание детей». Впрочем, метод кондуктивной педагогики применим не только к детям. Он был разработан венгерским врачом Андрасом Пето сразу после Второй мировой войны и представляет собой комплекс специальных обучающих программ, направленных на реабилитацию детей и взрослых, у которых вследствие заболевания или травмы центральной нервной системы (ЦНС) в той или иной степени нарушена моторика. Как явствует из самого названия, метод кондуктивной педагогики основан не столько на лечении как таковом (которое, конечно, не отменяется), сколько на обучении человека основным двигательным навыкам. В случае со взрослым человеком, перенесшим тяжелое неврологическое заболевание (инсульт, например) или травму, повлекшую нарушение деятельности ЦНС, речь идет о восстановлении утраченных навыков. Новорожденный младенец никаких умений приобрести, естественно, не успел. Однако с первых же дней — да что там, с первых же секунд — жизни младенец обладает целым рядом навыков — так называемых врожденных (безусловных) рефлексов. Если малыша, взяв подмышки, приподнять, он выпрямляет ноги, упираясь ими в горизонтальную поверхность, — «стоит» (рефлекс опоры); если после этого наклонить его вперед, он «шагает» (рефлекс автоматической ходьбы); если вложить ему в ладошку палец, он крепко зажмет его и даже попытается поднести «добычу» ко рту (хватательный рефлекс); положенный на животик младенец на несколько секунд поднимает головку, оглядывается по сторонам (защитный рефлекс), начинает ползти (рефлекс ползания) и т.д. Просто удивительно, как много умеет человечек, не проживший в этом мире еще и дня! Уже в первые месяцы жизни большинство врожденных рефлексов утрачивается, и ребенок «заново» учится стоять, ползать, ходить…
      До сих пор речь шла о рефлексах здоровых, или, как теперь предпочитают выражаться врачи, практически здоровых, детей. Если же новорожденный малыш к этой категории не относится (например, родился значительно раньше срока или с пониженным — менее 1,5 кг — весом), многие из врожденных рефлексов могут оказаться у него недоразвитыми, а то и вовсе отсутствовать. В подавляющем большинстве случаев обусловлено это не отклонениями в формировании, скажем, костной или мышечной системы, а нарушением функционирования ЦНС. Великий греческий философ Сократ и его ученик Платон утверждали, что истинный учитель ничему никого не учит, а лишь выявляет знания, изначально заложенные в человеке. В этом смысле, говорили они, учитель подобен акушерке (акушерка ведь тоже не создает нового человека, а лишь помогает ему появиться на свет). С помощью сочетания медицинского лечения и методов кондуктивной педагогики мы добиваемся формирования (или, если следовать сократовско-платоновской теории, восстановления) тех навыков, которым болезнь или преждевременные роды не дали полноценно сформироваться. Состояние безусловных рефлексов позволяет не только диагностировать, но и со значительной долей уверенности прогнозировать нарушения психомоторного развития ребенка. Однако существует и обратная связь: стимуляция развития отсутствующих или недостаточно развитых рефлексов может предотвратить многие неврологические заболевания, в том числе такое серьезное, как детский церебральный паралич.

      Ну а теперь поговорим подробнее о том, как претворяются в жизнь методы кондуктивной педагогики. Итак, ребенка выписали из отделения реанимации или интенсивной терапии. Это исключительно важно: малыш дома! Никакие усилия больничного персонала, сколь бы квалифицированным и доброжелательным он ни был, не заменят ребенку родного дома, любящих маминых рук. Ну а для родителей это означает, что настало время действовать. Жаловаться на судьбу, казнить себя за какие-то воображаемые или реальные промахи, якобы приведшие к рождению больного ребенка, — все это тупиковый, абсолютно бесперспективный путь. Ребенку нужна деятельная помощь, а не унылое сочувствие.
      Ребенка из группы неврологического риска необходимо в первые же дни жизни показать детскому неврологу! Кроме того, в первый месяц жизни такого малыша должен осмотреть педиатр, ортопед, окулист и… логопед. Последнее многим, естественно, может показаться странным: ведь логопед занимается постановкой речи, а о какой речи можно говорить у месячного младенца? Мы над этим не задумываемся, но величайшее чудо природы — человеческая речь — обеспечивается целым рядом функций организма, причем не только нервно-психических, но и чисто соматических — например, развитием мышц приротовой области. Логопед оценит рефлекторный и мышечный статус ребенка с точки зрения потенциальных сложностей при овладении речевыми навыками, в случае необходимости назначит массаж приротовой области, физиопроцедуры или иные лечебные мероприятия. Повторюсь, речь идет о детях из группы неврологического риска — здоровые дети в консультации логопеда в столь раннем возрасте, конечно, не нуждаются. По показаниям ребенку назначается электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов и внутренних органов и другие обследования.
      При клинико-неврологическом обследовании оценивается состояние статико-моторного, психо-эмоционального и предречевого развития ребенка. В соответствии с этим назначается медикаментозное лечение и немедикаментозные восстановительные мероприятия (физиотерапевтические процедуры, массаж, иглоукалывание и т.д.). На фоне этой терапевтической поддержки и при постоянном мониторинге нервно-психического и соматического развития ребенка родители и врачи планомерно и терпеливо развивают статико-моторные навыки малыша.

      Какие же задачи ставятся на этом этапе? Прежде всего — социализация ребенка. Под этим мудреным термином подразумевается довольно простая вещь: малыш провел некоторое (зачастую весьма длительное) время в больнице, в отделении реанимации и интенсивной терапии, практически лишенный жизненно необходимого ему с самого рождения человеческого (т.е. социального) общения. У детей, проведших в стационаре месяц и более, к моменту выписки обычно не сформировано важнейшее и на первых порах единственное средство двустороннего общения младенца первых месяцев жизни с миром — комплекс оживления (в ответ на обращение к нему ребенок на некоторое время замирает, сосредоточив взгляд на лице взрослого, а затем улыбается, причем улыбка сопровождается двигательным оживлением). Задача социализации ребенка — важнейшее условие реабилитации грудных детей из группы неврологического риска, она как бы выносится за скобки нашего дальнейшего рассказа о занятиях с таким детьми.

ФОРМИРОВАНИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ

      С этой целью разработаны специальные упражнения. Для развития рефлекса ползания, например, малыша кладут животом на стол, подгибают его колени и локти и перемещают его, поочередно переставляя руки и ноги. Опорный рефлекс «отрабатывают» на мяче: мягкий, не туго надутый мяч из латекса можно использовать для грудничков в качестве батута. Ребенок, поддерживаемый подмышками, с удовольствием подпрыгивает на мяче, опираясь на него ножками.

ОБУЧЕНИЕ СВОЕВРЕМЕННО НЕ СФОРМИРОВАВШИМСЯ НАВЫКАМ

      У ребенка с незрелыми безусловными рефлексами формирование навыков, которые «сами» приходят к здоровому ребенку, необходимо стимулировать. Так, если через два месяца после рождения малыш не держит головку, взрослым нужно почаще брать его на руки спиной к себе (одной рукой обхватив тело ребенка, а другой — поддерживая его под бедрами) так, чтобы спинка и головка младенца опирались на грудную клетку взрослого. В этом положении малыш может крутить головой в разные стороны, что способствует не только укреплению мышц шеи и плечевого пояса, но и улучшению ориентации ребенка в пространстве. С недельного возраста ребенку полезно лежать на животе. По прошествии месяца перед его лицом можно вертикально ставить зеркало: любопытство заставит его поднимать головку и напрягать слабые мышцы. Под грудь ребенку можно положить валик из сложенного байкового одеяла. Такая поддержка позволит ему двигать руками и ногами.
      При некоторых расстройствах опорно-двигательного аппарата ортопеды предписывают постоянную или периодическую носку специальных ортезов — ортопедических устройств, компенсирующих или корригирующих «слабое звено» опорно-двигательной системы.

РАЗВИТИЕ РАВНОВЕСИЯ, ТРЕНИРОВКА КООРДИНАЦИИ И ОРИЕНТАЦИИ
      Всем детям нравится веселая «baby-аэробика». Например, такое упражнение. Ребенка кладут на спину, взрослый вкладывает ему в кулачок свой палец, чтобы ребенок обхватил его. Включается веселая, но не резкая музыка — и аэробика началась! Малыш (с помощью взрослого, естественно) дотрагивается сначала ладошкой, а потом локтем правой руки до колена левой ноги (и наоборот — левой рукой до правого колена). Нагрузку регулирует сам ребенок: как только аэробика перестает доставлять ему удовольствие, ее прекращают.
      Исключительно полезны занятия на большом мяче диаметром 55-65 см. Ребенка кладут животом на мяч и, придерживая за спинку, начинают раскачивать вперед-назад и вправо-влево по кругу. Затем то же проделывают поочередно на обоих боках. Малышам до 3 месяцев подойдет обычный пляжный мяч. Со старшими детьми лучше заниматься на специальном мяче из латекса.

РЕГУЛЯЦИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
      Нарушения мышечного тонуса у недоношенных, маловесных и других «проблемных» детей возможны «в обе стороны». Слабый мышечный тонус выражается в отсутствии активных движений. Высокий — в привычной «позе эмбриона».
      Для регуляции мышечного тонуса врачи назначают специальные процедуры: иглоукалывание, различные виды физиотерапии, рефлексотерапии, занятия на разнообразных тренажерах, из которых самым, пожалуй, несложным и одним из самых эффективных считается все тот же мяч: при пониженном тонусе его полезно использовать в качестве батута, при повышенном рекомендуется целый комплекс упражнений, стимулирующих, к тому же, развитие тазобедренных суставов.

РАЗВИТИЕ МЕЛКОЙ МОТОРИКИ КИСТИ
      Считается доказанным фактом, что мелкая моторика кисти напрямую связана с речевыми функциями. Нужно ли говорить, сколь важно развитие кисти руки для ребенка? Для развития навыков мелкой моторики полезен массаж ладошек и пальчиков, повороты кисти вверх и вниз ладонью. В качестве мини-тренажеров для рук очень удобно использовать мохнатые шарики из латекса, похожие на помпон (забавно, но легче всего купить такой шарик в… зоомагазине — оказывается, не только ребята, но и котята с удовольствием играют с этими пушистыми комочками). Детям до 3 месяцев в ладошки вкладывают маленькие шарики диаметром 3-4 см. После 3 месяцев нужны шарики с длинным ворсом — около 10 см в диаметре. Ворсинки шарика пропускают между всеми пальцами детской ручки. Если ребенок будет засыпать, сжимая в руках такие игрушки, он скорее привыкнет к правильному положению кисти (зажатый в кулаке большой палец считается признаком незрелости ребенка). Я рекомендую как можно чаще пожимать ребенку руку «по-мужски»: расправив ладошку ребенка, расположить его большой палец между своими большим и указательным. Причем здороваться с ребенком таким образом нужно за обе ручки.

ТРЕНИРОВКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ И ПРЕДРЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
      Очень благотворно действует на маленьких детей спокойная мелодичная музыка. У каждого ребенка — свой вкус, поэтому, внимательно понаблюдав за малышом, можно подобрать музыку, настраивающую его на определенную форму занятий или просто успокаивающую его.
      С первых дней жизни люди, особенно родители, образуют в окружении младенца класс «предметов» особого рода. Родители — первые помощники в овладении тем, что отличает человека от всего живого на земле, — речью. Пусть младенец подражает звукам, строит гримасы, дует на «перышки» — все это способствует развитию мускулатуры губ и языка, т.е. органов речи. Чаще возитесь с ребенком: активные движения способствуют развитию у него чувства собственного тела, темпа и ритма. В дальнейшем это благотворно отражается на развитии речи.
      С самого первого дня жизни малыша с ним надо постоянно общаться — знакомить его с окружающим миром не только визуально, но и вербально. Нужно эмоционально окрашивать свою беседу с младенцем: поделиться впечатлениями прошедшего дня; порадоваться теплой солнечной погоде; огорчиться, если ребенок плохо ест или спит. Полезно для дальнейшего развития речи ребенка петь ему мелодичные песенки, читать стихи, даже если они не детские. Речь взрослого непременно должна быть отчетливой, слова следует произносить правильно, с правильными ударениями. Ребенок непременно должен видеть выражение лица и мимику говорящего. Конечно же, нет, да и не может быть точных статистических данных, позволяющих судить о том, на сколько процентов повышается настроение ребенка при чтении ему, скажем, стихов Пушкина, — зато доподлинно известно, что дети, обделенные в младенчестве «речевым» вниманием, значительно позже начинают говорить, а порой и отстают в интеллектуальном развитии от своих сверстников, чьи родители с самого момента их рождения были более разговорчивы…

* * *

      Мы лишь слегка коснулись некоторых из направлений кондуктивной педагогики. Хочу еще раз подчеркнуть: с ребенком из «группы риска» (не только неврологического) должна вестись комплексная работа, и желаю всем без исключения родителям успехов, терпения и мужества в их очень трудном и очень благородном деле!